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為什麼阿司匹林對心臟保護的建議發生了變化?

幾十年來,阿司匹林被建議用於預防心髒病發作,無論是對於那些已經患有心血管疾病 (CVD) 和預防冠心病 (CHD) 的人。 嬰兒阿司匹林(低劑量阿司匹林——通常是 75-81 毫克片劑)成為美國成年人保護心臟的信條。 因此,對於許多美國人來說,美國心臟協會和美國心髒病學會最近發布的指導方針改變了他們關於將阿司匹林用於 CVD 和 CHD 一級預防的建議,這讓許多美國人感到驚訝。 儘管英國和歐洲早些時候改變了使用阿司匹林預防心髒病的立場,但美國的指導方針影響了世界許多其他地區的醫療實踐。 因此,即使在印度,也需要了解這些指導方針改變立場的原因。

阿司匹林如何降低風險?

CHD 通過影響向心臟供血的動脈的兩個主要病理過程發生。 動脈粥樣硬化涉及部分動脈壁中的脂肪沉積以及纖維化。 有時,這些“斑塊”會鈣化。 如果斑塊減小了冠狀動脈的管腔直徑,通過增長到該通道寬度的 70% 或更高(在左冠狀動脈主幹的情況下為 50%),血流就會受到顯著阻礙。 尤其是在高體力活動或壓力期間,血壓升高和心率加快會增加心肌對氧氣的需求。 這種供需不匹配會導致心絞痛或胸部不適。 它安於休息。

然而,軟斑塊即使很小並且通常不會阻塞,也容易破裂。 當它們破裂時,它們暴露的脂肪核心與流經動脈的血液接觸。 這會激活作為血細胞一部分的“血小板”。 血小板聚集形成凝塊。 如果大,凝塊可以完全阻塞(阻塞)血液通道。 雖然“阻塞”會導致心絞痛,但“阻塞”會引發心髒病發作。 有時,即使在休息或最小運動量(不穩定型心絞痛)時,破裂的斑塊也會引起心絞痛,然後再發展為心髒病發作或心肌梗塞 (MI)。 這些急性狀態通常被歸為“急性冠狀動脈綜合徵”(ACS)。

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阿司匹林是一種抗血小板藥物,可不可逆地使血小板的環氧合酶失活並抑制凝血促進劑血栓素 A2 的產生。 這使得血小板無法聚集在一起。 由於每劑的作用僅限於當時在循環中的血小板,並且新一代血小板不斷產生以替代幾天后自然死亡的血小板,因此每天服用阿司匹林以防止年輕和粘稠血小板聚集在一起。

阿司匹林從二級預防到一級預防

最初的臨床試驗旨在評估阿司匹林對心髒病發作患者的保護作用。 在世界不同地區進行的幾項試驗明確顯示,在減少心髒病發作或心肌梗塞倖存者的死亡和復發性心髒病發作方面有顯著益處。 因此,對於所有能夠耐受該藥物且無胃腸道副作用的人來說,阿司匹林成為 MI 後二級預防不可缺少的組成部分。 它也已在插入冠狀動脈支架後使用。

鑑於這一成功,注意力轉向了初級預防。 “為什麼不首先通過防止任何斑塊上形成凝塊來預防心髒病發作?”,這是提出的問題。 2003 年,來自英國的 Wald 和 Law 甚至提出了一種六藥組合“複方丸”來預防心髒病發作,適用於所有 55 歲以上的人。 除了阿司匹林,其他選擇的是β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACE-I)、他汀類藥物和葉酸。

英國醫學雜誌 (BMJ) 的編輯過分誇大其詞,稱該未經檢驗的假設是 BMJ 50 年來最重要的科學出版物。 隨後進行了幾項複方藥試驗和單獨的阿司匹林試驗,用於 CHD 的一級預防。 葉酸很快就消失了,因為它是無效的。 在三種降血壓藥物中,β-受體阻滯劑和 ACE-I 最初用於治療冠心病,而利尿劑證明了它們在預防中風方面的能力。 隨著長期 β 受體阻滯劑治療對血糖、甘油三酯和 HDL 膽固醇的不良代謝影響為人所知,這類藥物為鈣通道阻滯劑(如氨氯地平)在一級預防中的血壓控制讓路。 他汀類藥物繼續保持不變。 ACE-I 和相關的血管緊張素受體阻滯劑 (ARB) 在控制血壓和保護血管方面享有盛譽。

改變對阿司匹林的立場

阿司匹林在初級預防領域經歷了普遍接受、懷疑、辯論和修訂建議的階段。 雖然它在二級預防方面仍然無可爭議,但有人提出了一個問題,即在 CHD 一級預防中使用阿司匹林的益處是否明確超過腦部或胃部嚴重出血的風險。 隨著時間的推移,通過臨床試驗、薈萃分析和上市後監測,證據不斷積累。 隨著證據的增加,建議發生了變化。

2009 年 5 月,抗血栓試驗者合作組織 (ATT) 在《柳葉刀》雜誌上發表了一項研究,稱“在沒有既往疾病的初級預防中,阿司匹林的淨值不確定,因為需要權衡閉塞事件的減少與任何增加大出血”。 英國臨床實踐對常規使用阿司匹林進行冠心病一級預防更加謹慎。 臨床試驗繼續評估阿司匹林單獨或聯合使用的作用。 由於他汀類藥物有效地降低了有害的血脂,如低密度脂蛋白膽固醇,降血壓藥物使風險因素得到控制,西方人群的吸煙率下降,更健康的飲食習慣被採納並促進了身體活動,人們對阿司匹林的額外益處提出了質疑。

2017 年,Paltrano 及其同事在美國心髒病學會 (JACC) 雜誌上發表的一篇評論指出,抗血小板藥物在動脈粥樣硬化血栓形成一級預防中的作用“由於潛在利益和風險之間的不確定平衡而存在爭議。與其他預防策略結合使用時。” CHD 風險隨著年齡的增長而增加。 阿司匹林導致嚴重出血的風險也隨著年齡的增長而增加。 因此,特別有必要權衡該年齡組的收益與風險,並提出這些收益是否無法通過其他方式(包括非藥物措施)實現的問題。

地中海飲食和其他謹慎飲食對 CHD 一級預防的顯著益處已在臨床試驗和長期隊列研究中得到充分證明。 血壓和膽固醇降低藥物也顯示出對一級預防的巨大益處。 那麼,即使可以繼續進行二級預防,為什麼還要冒險將阿司匹林用於一級預防呢? 這種思路是近年來出現的。

此外,有人批評大多數風險計算器高估了心血管事件的 10 年風險,因為它們沒有考慮在很長一段時間內可能降低該風險的其他治療益處。

最近的美國指南

美國預防服務工作組 (USPSTF) 在 2022 年 4 月 26 日的《美國協會雜誌》(JAMA) 上發布了其最新指南。 它建議不要在 60 歲或以上的人群中使用低劑量阿司匹林來預防心血管疾病。 它將在未來 10 年內預測心血管事件風險為 10% 或更高的 40-59 歲人群中使用阿司匹林的決定留給主治醫師。 它得出的結論是,在該組中使用阿司匹林的淨收益很小。 根據風險因素的性質和糖尿病等相關疾病的性質,該決定是個性化的。

例如,因為 10 年的高風險而讓重度吸煙者服用阿司匹林,而不讓他戒菸,這是沒有意義的。 特別是因為吸煙會增加蛛網膜下腔出血的風險,而使用阿司匹林會加劇這種危險。

用於促進常規使用阿司匹林預防 CHD 的論據之一是該藥物還可以預防結直腸癌。 這最初是基於微不足道的證據。 USPSTF 在對現有證據的詳細審查中發現,不足以支持保護作用。 因此,在整個 40-59 歲年齡組中,總體收益不會超過風險。 它進一步得出結論,“適度確定地,在 60 歲或以上的成年人中開始使用阿司匹林對 CVD 事件進行一級預防沒有淨效益。”

根據對迄今為止最佳可用證據的客觀評估,對 CHD 和 CVD 一級預防指南進行定期修訂。 最近的指南修改不贊成為此目的常規使用阿司匹林,考慮到由於其他藥物和非藥物措施提供的保護增加,阿司匹林的預期益處減少,同時嚴重出血的風險使用阿司匹林的並發症仍未減少。 如果由於相關的風險因素而預期的益處很高並且藥物耐受性良好,則可能會謹慎使用藥物的個體子集。 它仍然可以被選擇性地使用,即使“神奇藥物”的外衣已經消失並且最好避免常規使用。

K. Srinath Reddy 是印度公共衛生基金會主席,曾擔任德里 AIIMS 心髒病學系主任。 他是世界心臟聯合會的第一位印度主席。

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